丹橘强精煎治疗畸形精子症疗效观察

丹橘强精煎治疗畸形精子症疗效观察

中文摘要

目的：采用丹橘强精煎治疗畸形精子症，评价其对畸形精子症患者正常精子形态百分率及精子多重缺陷指标（TZI、SDI）的影响，为中医药治疗畸形精子症提供依据和新的思路。

方法：从2017年1月至2017年12月期间，对就诊于广西中医药大学第一附属男科就诊的不育症患者，进行精液形态分析及中医辨证分型，选取符合畸形精子症纳入标准的患者共75例，随机分为两组，其中丹橘强精煎组40例，口服丹橘强精煎配方颗粒，每日一剂，分早晚两次，麒麟丸组35例，口服麒麟丸，每日2次，每次6g。治疗前和治疗12周后，对两组患者治疗前后正常精子百分率及精子多重缺陷指标（TZI、SDI）、中医证候积分进行统计学分析。

结果：本课题最终有效病例数为70例，丹橘强精煎组临床治愈10例，显效9例，有效8例，无效10例，总有效率73.0％；麒麟丸组临床治愈3例，显效5例，有效11例，无效14例，总有效率57.6％。两组治疗后精子畸形率均较治疗前改善（P＜0.05）,表现为正常形态精子比例增加，头部缺陷和尾部缺陷的精子所占比例明显下降，丹橘强精煎作用表现得更为明显（P＜0.05）。治疗后两组中医症候积分均较治疗前降低（P＜0.05）。

结论：（1）丹橘强精煎能够有效的提高畸形精子症患者正常精子形态百分率，降低精子缺陷指标（TZI和SDI）。（2）丹橘强精煎可降低脾肾两虚患者中医症候积分，改善相关临床症状。对于畸形精子症患者，除药物治疗以外，应强调生活调理的重要性，提高疗效。

关键词：畸形精子症；男性不育症；精子形态；丹橘强精煎

Clinical Observation on the Effectiveness of Dan Ju Qiang Jing Jian in Treating Teratozoospermia

ABSTRACT

Objective: Graduation thesis will focus on the clinical observations and the effectiveness of using Dan Ju Qiang Jing Jian in treating teratozoospermia in patients, we will evaluate the effect of abnormal sperm morphology and multiple sperm defects indicator (TZI, SDI ) on patients suffering with teratozoospermia. This Research will set a basic foundation and provide a new insights on the treatment of teratozoospermia using Traditional Chinese Medicine (TCM).

Methods: The research was conducted in a period of about one year which commenced on the beginning of January 2017 to the end of December 2017, it took place in the premises of Andrology Department of The First Affiliated Hospital Of Guangxi Traditional Chinese Medical University. Patients gathered were from patients seeking treatments in the Andrology Department and were selected according to combination criteria of semen analysis results and Chinese medicine differentiation methods. Throughout research period, we went through a selection process and selected about 75 patients that had been diagnosed with teratozoospermia. We randomly selected 75 patients that came to our andrology department and classified them into two separate groups that were to be given two separate treatment, dan ju qiang jing jian and qilin wan. One group consist of 40 patients were given Dan Ju Qiang Jing Jian treatment, they were given Dan Ju Qiang Jing Jian prescription formula in granule form that were meant to be taken orally daily twice a day, once in the morning and once in the evening. While the other group of 35 patients were given Qilin Pill treatment, each pill weigh around 6g, which was to be taken orally twice a day. Each patient was given a period of twelve weeks, during that period we regularly recorded their data. Data that we look for were the normal sperm percentage, sperm multiple defect indicators (TZI, SDI) and TCM differential analysis syndrome. Data gathered from each patient during the twelve weeks period, data at the start of receiving treatment and after completion of taking medications throughout treatment period, each data were noted down and statistically analyzed.

Result: At the end of research period of one year in 2017, we managed to get only 70 valid cases that were recorded throughout twelve weeks period out of 75 cases that were reported in the beginning. This is due to the fact that some patients stopped coming before the twelve period ended, therefore rendered data gathered from those patients to be invalid. In the Dan Ju Qiang Jing Jian’s group, we recorded 10 cases were recorded as clinically cured, 9 cases were marked as showing positive effect, 8 cases were effective, and 10 cases were ineffective. The total effective rate calculated in Dan Ju Qiang Jing Jian formula was 73.0%. On the other group that were given Qilin Pills, 3 cases were recorded as clinically cured, 5 cases were marked as showing positive effect, 11 cases were effective, and 14 cases were ineffective. The total effective rate calculated in Qilin Pill’s group was 57.6%. The two group’s statistic data showed promising improvement potential when compared with the data before commencing treatments. The sperm deformity rate of both groups after treatments improved by （P＜0.05）. These improvement were based on the increased performance of normal spermatozoa. In Dan Ju Qiang Jing Jian Formula, the effectiveness was more visible with the significant decrease in the proportion of sperms with head defects and tail defects （P＜0.05）. After treatment, the scores of TCM symptoms in both groups were lower than those before treatment (P<0.05).

Conclusion: Here we concluded that Dan Ju Qiang Jing Jian Formula is more effective in improving the normal sperm morphology rate and reduce sperm defects indicators ( TZI and SDI ) in patients suffering from teratozoospermia. In addition to taking medication regularly, emphasis on good lifestyle habits are also plays an important factor in improving the efficiency of the treatments.

Key Words: Teratozoospermia, Male infertility, Sperm morphology, Dan ju qiang jing jian, infertility, Abnormal Sperm morphology, Sperm Deformity, TZI, SDI

引   言

WHO指出，15%左右的育龄夫妇存在不育问题。在中国，约有1/12左右的育龄夫妇受到不孕不育的困扰，由于环境、医疗因素及不适当的生活方式等影响，不育症发病率逐年提高，畸形精子症的发生率约为75%^[1]。

畸形精子症作为男性不育的重要临床表现之一，近年来逐渐受到广泛关注。研究显示，泌尿生殖系统感染、免疫异常、内分泌异常、遗传因素等都会影响精液质量，表现为精子数量异常减少、活力不足，畸形率过高，最终导致男性生育力低下。由于部分不育症病因不够明确，导致当前对于特发性少弱畸形精子症的治疗属于经验性治疗。对于病因明确者，比如感染，内分泌异常，现代医学可针对性治疗，但对于原因不明者，以补充维生素C、维生素E和多种微量元素，疗效存在争议。畸形精子症的病因及发病机制尚未阐明，同时也缺乏针对性的而且疗效确切的治疗方法。中医学对不育症的认识开启于先秦时期，名医辈出，积淀深厚，临床疗效值得肯定，不足之处在于中医药治疗少弱畸形精子症的作用机制有待阐明，仍缺乏足够说服力的分子生物学依据。在男性不育症中，精子活力不足最为常见，但近年来研究发现，精子畸形率过高也不容忽视，因为精子形态对不孕夫妇的预后判断显得更有价值。导师宾彬教授认为畸形精子症的病因是脾肾两虚兼湿热瘀毒虫，临床上以先（肾）后（脾）并补，清热利湿，活血通精，杀虫解毒为主要治疗法则，采用丹橘强精煎进行治疗。本研究将以丹橘强精煎作为研究对象,从精子畸形率的改善、精子常规动态质量等指标来观察其对男性特发性畸形精子症的治疗效果。

正   文

１.临床资料

所有病例来源于2017年1月至2017年12月间，就诊于广西中医药大学第一附属男科就诊的不育症患者，进行精液形态分析及中医辨证分型，选取符合畸形精子症纳入标准，辩证为脾肾两虚兼湿热瘀阻证的患者共75例，随机分为两组，其中丹橘强精煎组40例，麒麟丸组35例，所有的患者在进入本观察前12周内均未接受其他形式（包括药物、针刺等）的治疗。

2.诊断标准

2.1西医诊断标准

根据世界卫生组织（WHO）2009年颁布的《WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen》（第5版）^[2]中规定：育龄夫妇规律性交，由于男方原因造成女方不能获得妊娠，为男性不育症。

畸形精子症诊断标准：在异常形态精子中，根据精子的头、颈/中段、尾部异常，可细分为多种类型，正常形态精子＞4% 为正常；畸形形态精子百分率＞96%为畸形精子症。

2.2中医诊断标准

男性不育症（脾肾两虚兼湿热瘀阻证）：参考《男性不育症中西医结合诊疗指南试行版》^[3]并结合临床证型拟定。

2.2.1 婚后12个月以上女方未孕；

2.2.2 主症：畸形精子比例大于96%，腰膝酸软，早泄遗精，性欲减退，阴茎痿软不举，食少纳呆，体倦乏力，健忘恍惚，头晕耳鸣。

2.2.3 兼症：精子数量少，活动力弱，精液黏稠，色黄，常规检查可见脓细胞增多，小便短赤，口干，阴囊湿痒，少腹隐痛，睾丸坠胀疼痛，射精后阴部不适等。舌脉：舌淡苔微黄腻，脉细或无力。

2.3中医症候评分标准 

见附录

3.病例选择标准

3.1纳入标准

（１）规律同房超过一年，女方B超，性激素6项，排卵监测，输卵管检查均无异常，年龄最小年龄22岁，最大45岁。

（２）符合畸形精子症的西医诊断。

患者睾丸体积检测( ≥12 mL)

禁欲48小时－７天，连续两次（7-21天内）精子形态学分析显示正常形态比例<４%。伴或不伴少弱精子症。

（3）待合中医脾肾两虚兼湿热瘀阻证标准。

所纳入患者均知情同意并自愿参与本观察项目，签署书面同意书。

3.2排除标准

（1）严重器质性阳痿或不射精症者。

（2）对本观察所涉及的药物过敏或不能耐受者。

（3）有反复发作的泌尿生殖道感染未彻底治愈者。

（4）先天生殖系统缺陷属绝对不能生育者。

（5）严重精神疾病、神经系统疾病患者。

（6）合并重度精索静脉曲张。

（7）酗酒、滥用药物，经健康宣教不能纠正者

（8）使用抗肿瘤、抗癫痫药物或正接受放、化疗等有损精子措施者

（9）冠心病、尿毒症、肝硬化统等严重原发性疾病患者

（10）接触不利于治疗和康复的6生活工作环境的患者。

（11）精索静脉曲张II度以上（不含II度）、隐匿睾丸、腮腺炎后睾丸炎、双侧附睾炎硬结残留所致无精，染色体异常。

3.3剔除标准

（1）诊断不符合纳入标准。

（2）因各种原因疗程未结束而中途退出导致观察被迫停止。

（3）不遵循生活指导和调理方案或不按研究方案服药。

4.研究方法

4.1分组

用随机数字表方法将75例样本分为两组，丹橘强精煎组40人，麒麟丸组35人。

两组患者年龄，病程及精子正常形态率基线比较（±s）

注：与麒麟丸组相比，^＊P＞0.05。说明两组患者在年龄、患病时长、正常精子形态百分率等方面的差异无统计学意义，具有可比性。

两组患者精子各类畸形及畸形指数比基线比较（±s）

注：与麒麟丸组相比，^＊P>0.05。说明两组患者精子头部畸形，颈部畸形,尾部畸形及畸形精子指数TZI，精子畸形指数SDI方面无统计学意义，有可比性。

两组患者中医症候积分基线比较（±s）

注：与麒麟丸组相比，^＊Ｐ>０.05。说明两组患者在中医症候积分方面的差异无统计学意义，具有可比性。

4.2治疗方法

丹橘强精煎组：导师经验方丹橘强精煎（采用江阴市天江药业有限公司中药配方颗粒）：菟丝子20克、枸杞子10克、五味子6克、鹿角霜10克、紫河车10克、川续断10克、黄芪20克、党参10克、当归10克、益母草30克、生牡蛎30克、神曲10克、丹参10克，橘核10克，每日一付，开水三百毫升混合融化，均分二次内服，早晚各一次。

（２）对照组：麟麟丸（广东太安堂药业股份有限公司生产）：

成分：制首乌、菟丝子、锁阳、枸杞、党参、淫羊藿、黄精、白芍、旱莲草、丹参、青皮等十五味药。每日两次，每次６ｇ。

两组用药时长均为12周。

治疗前、治疗后两组均分别进行中医证候评分，同时进行精液常规和精子形态学分析。

注意事项与健康宣教

服药期间禁止其他药物和治疗手段同时使用。

生活调理

避免长时间或大量接触重金属（如铅、镉、汞等）、化学物质（如农药、有毒的油漆、甲醛、汽车废气等）、其他（如电磁辐射、高温工作环境）；

避免接触某些干扰内分泌的物质如类雌激素、雄激素拮抗剂等；

避免长期大量吸烟、酗酒、吸毒、穿紧身裤、桑拿浴、泡温泉，避免久坐；

避免使用肿瘤化疗药、西咪替丁、柳氮磺胺吡啶、安体舒通、呋喃妥英等影响男性生育力的药物；

避免长期频繁食用苦瓜、芹菜，饮用可乐、咖啡以及煎炸辛辣肥甘厚腻之品；

起居合理，治疗期间保证不避孕；

服药期间患者遵医嘱正确用药，不可间断服药。

4.3观察指标及检测方法

4.3.1样本收集

禁欲四十八小时至七天后手淫取精液，用于精液动态治疗及畸形率等数据分析。

4.3.2精液常规检测

精子常规质量分析：使用江苏瑞琪有限公司生产的CFT-9201X型新一代CASA系统按《WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen·第5版》^[2]进行标准化操作。取充分颠倒混匀的已液化精液一滴于MACRO精子计数板上，连续随机观察至少五个视野，至少分析四百个精子。每份标本至少检测两次，两次分析结果在95%可信区间方发布数据。精子浓度过高者，按比例适当稀释浓度后再检测。

精子畸形率计算分析：在洁净的载玻片上加适量已液化精液，用另外一张载玻片短边缘摊薄精液制作涂片。对于粘稠、液化不良的精液，洗涤后再制作涂片，由于洗涤可能影响精子形态，如实记录洗涤程序；对于浓度严重低下的标本，采用离心法浓缩标本后再涂片。待涂片干燥后以行Diff-Quik染色法快速染色（试剂盒由深圳市华康生物工程有限公司提供）。记录分析精子头、颈/中及尾部形态。浓度允许的情况下每份精液标本至少观察计算分析四百个精子（若浓度不足，可将精液标本浓缩再涂片，但要作相应记录备查），分别观察并计算正常形态精子、头部畸形精子、胞浆小体残留精子、核或顶体出现空泡、梨形头，颈部弯折/过细，尾部畸形（发卡尾、断尾、无尾，卷曲尾等）精子及共有畸形的数目及其百分率，并计算的畸形精子指数( teratozoospermia index,TZI)，和精子畸形指数（SDI）。

精液质量标准  《WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen·第5版》正常参考值：① 精液量≥1.5 毫升；② 液化时间＜六十分钟；③  pH≥7.2；④ 精子浓度≥15×10⁶/毫升；⑤ 精子活力：射精后六十分钟内37℃时前向运动精子（PR）≥32%、总活力PR+NP≥40%；⑥ 精子总数：精子总数≥39×10⁶/一次射精；⑦ 精子正常形态率≥4%。

5.疗效检測指标

5.1西医疗效验证指标

精子形态学分析参考《WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen》第5版^[2]：包括正常形态百分率，头部畸形百分率，颈部畸形百分率，尾部畸形百分率，畸形精子指数，精子畸形指数（TZI，SDI）等。

5.2中医疗效检测指标

中医症候评分表（参照《中西医结合男科学》^[4]《男性不育症中西医结合诊疗指南（2017年试行版）》^[3]、《中药新药临床研究指导原则》制订）^[5]：脾肾两虚证脾肾气虚证，主症和次症的评分标准。

6.疗效判断标准

6.1西医疗效标准

参照《WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen》（第5版）和《不育夫妇标准检查与诊断标准》制定。临床治愈：女方临床妊娠且正常精子百分率≥４％；显效：配偶虽未获得妊娠，但正常精子比例≥４％；有效：治疗后，正常精子百分率提高，但不足４％及以上；无效：治疗前后正常精子百分率无变化。

6.2中医疗效标准

参照《中西医结合男科学》^[4]《男性不育症中西医结合诊疗指南（试行版）》^[3]《中药新药临床研究指导原则》^[5]制订中医证候评分表，治疗前后予患者别进行评分。临床治愈：症状完全消失或基本消失，积分下降超过百分之九十；显效；症状明显改善，证候积分下降百分之六十到九十之间；有效：症状好转，积分下降百分之三十到百分之五十九；无效：治疗前后症状无明显改善。

注：总有效＝临床痊愈＋显效＋有效。

Note: Total effective = clinical recovery + markedly effective + effective

7.统计学方法

SPSS22.0统计软件分析，各组数值符合正态分布，以均数±标准差（±s）表述，经方差齐性检验后，确认符合t检验要求，进行成组资料t检验。双侧检验。检验水准α=0.05。

8.观察结果

本课题最终有效病例数为七十例，其中治疗组有效病例三十七例（失访三例），麒麟丸组三十三例（失访二例）。治疗结果：丹橘强精煎组临床治愈十例，显效九例，有效八例，无效十例，总有效率73.0％；麒麟丸组临床治愈三例，显效五例，有效十一例，无效十四例，总有效率57.6％。两组组治疗前后对比，各观察指标较前均有明显改善（P＜0.05），但TZI、SDI较前存在差异（P＜0.05）。脱落例数不影响观察设计。脱落（失访）原因治疗组三例、对照组两例，均因患者未能按时返院复诊继续用药而剔除。

两组患者治疗后疗效比较（±s）

注：与麒麟丸组相比，^＊Ｐ<0.05。说明丹橘强精煎治疗畸形精子症疗效更显著，差异有统计学意义。

两组患者治疗前后精子畸形率比较（±s）

注：与麒麟丸组治疗后相比，^#Ｐ<0.05。

两组患者治疗后精子各类畸形及畸形指数比较（±s）

注：与治疗前相比，^#P<0.05。与麒麟丸组相比，^＊P<0.05。丹橘强精煎治疗能有效改善精子头部畸形、尾部畸形，畸形精子指数SDI，精子畸形指数。

两组患者中医症候积分治疗前后比较（±s）

注：与治疗前相比，^#P<0.05。与麒麟丸组相比，^＊P<0.05。说明丹橘强精煎和麒麟丸均能降低患者中医症候积分，与麒麟丸相比，丹橘强精煎作用更为显著。

不良反应观察：丹橘强精煎组有两例患者用药过程中出现轻度中焦不适，经询问为患者空腹服药所致，经调整服药后症状消失；麒麟丸组患者三例出现口干症状，嘱适当增加饮水量，继续服药后自行消失或缓解。

9.典型病例

病案一

刘某某，38岁，自由职业。2017年5月8日初诊。自诉婚后3年余，同居不避孕至今求嗣无果。女方月经规则，妇科子宫附件彩色多普勒超声，性激素六项未见异常，无感染，输卵管超声造影提示双侧输卵管无异常，监测排卵提示卵泡发育良好。外院多次检查精液提示精子活力低，畸形率98%，头部畸形91%,颈部畸形45%，尾部畸形19.5%。经口服“生精片、复方玄驹胶囊”等药未见明显好转。近日本院复查精子仍呈弱、畸形精子症态势，伴阳事欠佳，晨勃减少，善太息，小便黄，口干，故寻求中药治疗。既往有“肝吸虫病、乙肝”病史。专科查体：生殖器官发育未见异常，睾丸大小，质地未见异常，无触痛、附睾无硬结，精索静脉未见增粗。舌质略红，边有齿痕，苔黄，舌根厚腻，脉沉弦。中医诊断：不育症，脾肾两虚兼湿热。西医诊断：不育症（少、弱、畸形精子症）；顶体酶活性低下。以补肾健脾、清热利湿、活血养血、祛瘀通精立法。予经验方丹橘强精煎为基础方加减，使用单味免煎配方颗粒，药用：党参20克、杞子20克、黄芪30克、菟丝子20克、续断10克、益母草15克、生牡蛎30克、当归10克、薏苡仁20克、丹参10克，甘草6，乌梅10克，橘核10克，郁金10克等。每日1剂，诸药混合后200ml开水冲服，分早晚温服，连服30天。嘱患者忌辛辣油腻之品，禁酒。规律同房。药尽后复查精液。2017年6月10日二诊，服药后无不适，阳举好转，晨勃增多，硬度尚可。复查精液：量2.9ml，60分钟，不完全液化，粘稠度正常，PH7.8，浓度56.7×10⁶/ml，PR中VSL>35.0um/s 8.9%，PR 21.2%，顶体酶活性38.7μIU×10⁶/ml精子，正常形态精子2.3%。精子总数增加，活力改善，畸形率改善。刻诊：舌质淡红，苔微黄，脉沉。效不更方加巴戟天10克，淫羊藿20g。续服上药1月。2017年7月18日，三诊，勃起功能较满意，正常晨勃。复查精液：量3.2ml，60分钟液化完全，PH7.5，浓度62.9×10⁶/ml，PR中VSL>35.0um/s 19.1%，PR 36.3%。精子浓度、活力明显改善，精子畸形率97%。顶体酶活性68.3μIU×10⁶/ml精子。精子各项检查均基本恢复正常水平，性功能恢复，续药1月，去仙灵脾、巴戟天。此后2个月患者未来复诊，微信随访其妻已妊娠。

按：现代男子不育证（少、弱、畸形精子症）多为本虚标实，本案从调理脾肾入手，兼顾湿、热、瘀。故以脾肾两虚兼湿热瘀毒立论。治疗以补虚泻实立法。补虚，当脾肾并重，气血并调，既要补肾生精，又要健脾养血；泻实，则应清热化湿、活血祛瘀。方中重用杞子补肾生精配合黄芪益气健脾为君；菟丝子、续断、党参能助君加强补肾益精、益气健脾为臣；生牡蛎敛阴潜阳、软坚散结，益母草集活血清热利湿于一身，当归活血养血为佐。诸药合用药性平和，具有生精强精降畸之功。既辩证辨病，又辨精论治，随症加减，加夏枯草以增清热散结之力，丹参活血通精，乌梅甘草酸甘化阴，促进精液液化。使精液得以液化。湿气重加薏仁。湿热去后，加仙灵脾、巴戟天温肾化气、壮阳起痿。男子之阳，以通为用，丹参、橘核通络行瘀，橘核疏肝理气，疏通腺体，以利精液和精虫泄出，从而提高男性不育精子质量促进生育。

病案二

张某，30岁，银行职员。2017年8月28日初诊。自诉结婚两年未得子嗣，性交频率和治疗尚可，配偶体健，月经规则。患者曾多次在外院查精子畸形率99%，活力低下，多次检查精子总数呈下降趋势，3年来间断服用“补肾”之品，如“生精胶囊”“麒麟丸”以及民间草药，效果欠佳，时有阴囊坠胀感，腰酸，疲劳，纳少，无失眠多梦盗汗、射精过早等明显不适。刻诊：舌质淡红，苔白，脉沉细。查体：左侧精索静脉曲张。B超：左睾丸36×24×19mm，右睾丸34×29×18mm。精索静脉：左0.22→0.29cm。精液常规：量2.0ml，灰白色，25分钟完全液化，PH7.3，13.1×10⁶/ml，总数26.2×10⁶/，PR中VSL>35.0um/s 1.8%，PR 11.4%，正常形态1.0%，AsAb阴性，顶体酶活性20.4 μIU/10⁶精子。查性激素未见异常。中医诊断：不育症 脾肾两虚，气滞血瘀。西医诊断：不育症  弱、畸形精子症；左侧精索静脉曲张。建议手术治疗VC，但患者未采纳，要求保守治疗。治以补肾健脾，利湿通络为法。予丹橘强精煎出入（免煎颗粒剂），处方：党参15克、枸杞子15克、菟丝子15克、五味子9克、益母草15克、黄芪25克、当归9克、续断15克、牡蛎30克、丹参12克、红花9克、橘核12克、神曲10克，路路通15等。每日1剂，开水冲服，分早晚温服，30剂。嘱患者戒烟限酒。避免久坐。2017年10月8日二诊。偶感阴囊胀痛，纳增。复查精液：量3.0ml，液化完全，PH7.5.浓度17.9×10⁶/ml，PR中VSL>35.0um/s 9.7%，PR 21.2%,正常形态1.5%，顶体酶活性35.9 μIU/10⁶精子。精子浓度和畸形率逐渐改善，刻诊：舌质淡红，苔白，脉细。守方续药1个月，用法同前。嘱服药期间不避孕。2017年11月16日三诊。未诉明显不适。复查精液：量4.2ml，液化正常，PH7.5，浓度49.8×10⁶/ml, PR中VSL>35.0um/s 19.2%  PR 40.8%，正常形态2.8%，顶体酶活性49.6 μIU/10⁶精子。精子浓度恢复正常，活力明显改善，畸形率接近正常。刻诊：舌质淡，苔白，脉沉细，继续原方案治疗加皂角刺10克，王不留行15克。嘱女方检测排卵适时行房。3月余后患者来讯，其妻已妊娠。

按：在临床不育症中，宾师注重专科查体，强调中西互参，明确病因，诊断清楚，分清类型，将辨病论治、辩证论治、辨精论治三者相结合，倡导夫妻同治，指导受孕。本案采用丹橘强精煎出入，具有补肾健脾，利湿通络之功。脾肾同调，肾精充盈，则生殖和生长机能旺盛，脾胃运化正常，则气、血、精、液生化有源，如此精血可以互化，生殖之精得以化生。再则清化湿浊，化瘀通络，精道通畅，精虫得下。患者左侧精索静脉曲张，若能手术后再中医药介，应可加快康复进程。

讨  论

1.不育症与畸形精子症

近年来，男性生育力的不断恶化现象受到广泛重视。越来越多育龄人群受到不孕不育困扰。在中国，不育不孕症约占育龄夫妇的15％，而引起不育不孕的原因在男方者占近一半，所以估计在男子人群中有7%的人面临着不育的困扰，已经超过了糖尿病这种代谢性疾病的发病率^[6]，人群逐渐扩大。除了造成沉重的经济负担以外，还严重影响了夫妇之间的家庭生活质量及社会的稳定和谐。

从现代医学角度而言，引起男性不育症的原因很多，但只有不超过三分之可以找到到确切的原因，称为特发性男性不育，他们只表现为少精、弱精、畸形率过高等精子质量异常，临床治疗较为困难。

已有报道数据显示，精子形态正常百分率与精子活力之间正相关^[7]；畸形精子过多常伴随着活动度下降, 进而生育障碍。Rawe等^[8]发现纤维鞘发育不良的精子所占比例过大与精子活力不足有关。Piasecka等^[9]研究发现弱精子症患者精液标本中超过一半的精子中段畸形，偶见胞质小滴存在。

2.畸形精子症病因

畸形精子症的发生与遗传，基因突变异常，甲基化异常，激素异常有关：Maekawa等^[10]发现，RA175（-/-）基因缺陷小鼠表现精子数量减少，活力不足，畸形精子过多，生精细胞超微结构破坏等。YU Qing-feng等^[11]发现畸形精子症患者的鱼精蛋白１基因ＡＡ基因型分布频率明显增加。Yatsenko等^[12]研究发现精子头部畸形患者的精子互补ＤＮＡ编码顶体蛋白透明带结合蛋白１（zona pellucida binding protein1,ZPBP1)基因错义和剪接突变发生率较高。研究发现PARP11基因缺失导致畸形精子比例增高^[13]。De Braekeleer 等^［14］研究证实大头精子症绝大部分为非整数倍体，以二倍体为主。Ounis等^［15］发现阿尔及利亚大头精子症患者中纯合型aurora kinase C基因（AURKC）突变发生率为79％，圆头精子症患者中纯合型DPY19l2发生率为100％，AURKC基因发生４个突变，是其原因^［16］。Boissonnas等^[17]研究发现57.89％畸形精子症患者表现为DMR2或CPG位点甲基化缺失，72.73％少弱畸精子症组患者表现为第６个CTCF甲基化严重缺失。Said等^[18]发现畸形精子症患者的芳香酶基因水平下调52％。王洪亮等^[19]发现畸形精子症患者精子核成熟异常发生率高。Ghani等^[20]发现畸形精子症患者精液NOX5阳性精子率和NOX5过量表达高。

3.畸形精子症治疗 

对特发性少弱畸形精子症患者，目前尚缺乏特效治疗药物，学者们多采取经验用药^［21-23］，如补充微量元素、使用抗氧化药物( 左卡尼丁、维生素C 、生育酚等) 以及中成药( 生精胶囊、复方玄驹胶囊、五子衍宗丸等) ，随着现代医学技术的发展，辅助生殖技术应用日益广泛。必要时采取体外受精-胚胎移植技术 或ICSI等辅助生殖技术。

4.中医药对畸形精子症的认识

中医古籍中没有“畸形精子症”及其相关的记载，但常常表现为生育困难，则属于“无子”、“艰嗣”范畴。近年来大量研究表明，中医药治疗男性不育少弱精子症疗效较为显著，中医药对本病的治疗有其独到之处，值得深入挖掘探索。中医药不仅疗效确切，并且大幅度地降低了患者的经济负担，且便于推广普及，切合中国的国情。但是，中医药治疗本病仍面临较多问题亟待解决。如中医药治疗本病的文献报道颇多，但对不育症病机的认识众说纷纭，治法各异，疗效也不同，所选用的复方可重复性并不高。唐志安等^[24]总结了徐福松辩治畸形精子症经验后认为，患者平时肾中精气亏乏；或久病及肾，阳气受损；或阴液亏虚；或热病灼损元阴；或烟酒无度，造成精子畸形。饮食不节，湿热内生；或外感湿热疫毒之邪熏蒸精窍，造成精子发育失常，畸变率增加。特发性少弱畸形精子症在男性不育症中最为常见，贺菊乔认为其发病以本虚为重，天癸不足是病机关键，治法以调治“肾－天癸－肾子轴”为要^[25]。闫朋宣等^[26]认为畸形精子症虚者责之肾精不足以养精，多和先后天肾脾有关；肝主疏泄，肾主封藏，实证责之肾精之排泄不畅。肝失疏泄，精精不畅；病邪下注肝经，日久生热，灼伤生殖之精而成。吴宏东等^[27]认为肾虚、湿热、血瘀相互作用是男性不育的主要病机；崔云^[28]则认为少数人以肾虚为主，多数患者表现为湿热血瘀类实性症候。治疗方面更是多以补肾填精立法，或少佐以疏肝养肝，益气活血等品。如韩氏^[29]以益气滋肾、活血化瘀的鱼漂活血生精丸治疗少弱精子症，谢氏^[30]采用补肾益精、滋阴壮阳作用的生精胶囊治疗少弱精子症。高庆和等^[31]认为肾虚、血瘀、湿热、痰湿是畸形精子病变的关键病理因素。孟庆杰等^[32]研究表明黑蚂蚁制剂复方玄驹胶囊和锌硒宝片联合可以提高精子活力, 增加精子密度和降低精子畸形率。聚精枸橘颗粒对畸形精子症有较好效果，有效提高正常形态精子百分率^[33]。其他学者畸形精子症取得了一定疗效^[34]。

5.健脾益肾，清热利湿活血法治疗畸形精子症

《黄帝内经》首次对男性生长发育和生殖机能的发展的理论作了初步系统论述。《素问·上古天真论》云:“丈夫…二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”当男子十六左右，天癸来临时，开始出现遗精现象，提示已具备了生殖能力。“七八…天癸蝎，精少，肾藏衰，形体皆极。”，“今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故…，而无子耳”。七八五十六岁左右，天癸衰竭，肾精生成减少，当天癸耗尽时，男子也就失去了生育后代的能力。这就是说，肾中元气的盛衰，天癸的盛衰，脏腑功能是否还旺盛，直接决定着男性的生殖能力。这是一种以肾为轴心，五脏皆相关的生殖调控理论。

肾为先天，主生长发育，主藏精，男女生殖机能与肾精的盛衰密切相关，肾精是生殖之精的基础，生殖繁衍离不开肾精的充盈，先天不足或后天摄生不当，导致肾精匮乏则生殖之精乏源，求嗣多艰；“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾中精气尤其有赖于后天脾胃所化的水谷精微充养。脾主运化，具化生、吸收、转输水谷精微的作用，为气血生化之源，五脏六腑（包括肾脏先天）、四肢百骸皆得到脾精供养，故脾为后天之本。精血可以互化，脾运健旺，生殖之精得以化生，若后天饮食不节，或劳倦伤脾，脾不能为胃行其津液而散精，可致气血虚弱，先天肾精也难以得到补充，血虚精少，生殖乏力。

《肾斋遗书·辩证适治》云：“诸病不愈，必寻到脾胃……万物从土而生，亦从土而归。”《诸病源候论》也有肾气不足导致精少而不育的记载，《医方集解》载有：“ 无子皆由肾冷精衰”，提出肾气虚衰，不能温阳化育导致了不育症的发生。但治疗时也要注重回归到中焦上来，以滋化源。

当世之人，饮食不节，过食肥甘厚味，而致中州受损，水湿内停，致使饮痰作祟；或因恣情纵欲，醉以入房，致肾精亏耗；或因环境不良因素，以及不当使用化学药物，药毒积累过量；或不洁性交导致泌尿生殖系统感染疫（虫）毒等外来病邪，湿热、虫毒与因久病治疗不当而痰瘀等胶着，发病隐袭，缠绵难愈。不育之人，常脾肾两者同不足，若单以补肾为法治疗，疗效难以令人满意，而采用兼顾先后天之法则常能取得意想不到的疗效^[35,36]。

基于以上理论探讨，笔者导师治疗不育症强调以“脾肾两虚”立论^[37]，导师宾彬教授结合多年临床经验，认为畸形精子症多为本虚（脾肾两虚）标实（湿热瘀阻，甚或虫毒所染，如支原体、衣原体等生殖道感染的病原微生物）。临证注重“生精强精当脾肾气血并调”，兼顾湿热瘀阻，形成“补—通—利”一体的论治体系，补虚（补肾生精强精，健脾益气养血以生精）泻实（清热利湿、化痰散结，化瘀通精，杀虫解毒）。补虚不过用滋腻伤胃，亦避温燥，顾护真阴；泻实不过用苦寒直折，防阳伤精损。笔者导师的科研团队前期课题研究发现^[38,39]，本方药在保护肾子微循环、降低MDA水平，提高SOD活性、修复生殖细胞超微结构损伤等方面有独特的疗效。

6.丹橘强精煎和麒麟丸的方药分析

导师宾彬教授根据男性不育多为“脾肾两虚兼有湿热瘀阻”这一基本病因病机，经过多年临床经验总结，创制了强精煎来脾肾双补兼以清热化湿、活血化瘀。本方以杞子补益肝肾之阴、黄芪健旺中州，益脾散精，共为君药。菟丝子、续断补肾生精壮腰膝，党参、当归，为臣药，助君药黄芪益气养血，以滋生精之源。《本经》云五味子“益男子精”，生牡蛎潜阳固涩肾精，与五味子兼防阳浮精越而妄泄，是为佐。神曲消食，助运化，防滋腻碍胃，为使药。益母草兼活血与利水之能。诸药成方，有先后（天）并补、气血同调、清热利湿活血作用，有促进生精，强精促孕之效。针对畸形精子症常合并气滞血瘀特点，加入丹参、橘核，加强疏肝理气，活血化瘀之功

枸杞子：《本草蒙筌》：添精固髓，健骨强筋。滋肾却不抑肾阳，三寸阳具当昂则昂。质润泽，性味厚重，峻补肝肾二脏以及冲脉督脉二经之精血。黄芪：《本草蒙筌》：气薄味厚，可升可降，阴中阳也。蜜炙补虚损。温分肉而充皮肤，肥腠理以司开阖。菟丝子：《本草蒙筌》：疗诸虚百损，治五劳七伤，体瘦发枯。滋补尤佳。主男子肾虚精寒、腰膝冷痛、茎中寒、精自出、溺有余沥、令人多子。紫河车《药性解》：主诸虚百损、男子精衰、妇人无孕。《本草求真》：滋补虚损。鹿角：《日华子本草》：疗脱精。《景岳全书》：大补虚羸，益血气，填精髓，壮筋骨。血虚无子，常常作为补益元阴的重要药物。川断：《本草备要》：补肝肾，理筋骨。补不足，补伤损之不足。党参：补养中气，调和脾胃。当归：《药类法象》：（用当归身）能和血补血，用（当归尾则能）破血逐瘀。益母草：通行瘀血，生新血。行瘀生新，通利前后二窍。五味子：《名医别录》：主养五藏，补诸虚劳。滋肾经不足之水，收肺气耗散之金，补虚劳益气强阴。牡蛎：《经》曰：咸能软坚。泄水气。本方用之，还可防止阳气浮越，顾护肾中精气。神曲：消食，治脾胃食不化。防止滋腻碍胃。丹参：破宿血，补新生血。橘核：疏肝、散逆气、下寒疝。

党参含有polysaccharide和多种amino acid及inorganic elements，它有助于防止血栓形成。同时具有较强的抗氧化作用：LI GUIRONG等[40]和XIONG YUANJUN等^[41]证明了党参polysaccharide对超氧阴离子自由基的清除作用，能增加超氧化物歧化酶活性。李贵荣等证实党参多糖能清除羟自由基，熊元君等发现党参多糖降低丙二醛。可抗基因突变和染色体畸变。糖类化合物,氨基酸，微量元素,黄酮类等成分在枸杞子中含量丰富^[42]。全娜等^[43]研究表明多酚和黄酮类化合物可能是枸杞叶、果抗氧化和抗DNA损伤活性的物质基础。谭秋慧等^[44]研究发现枸杞多糖可保护大鼠生精细胞免受热应激损伤，保证生精细胞正常发育,枸杞多糖对糖尿病雄性大鼠生殖损伤有明显保护作用^[45]。菟丝子可兴奋对下丘脑-垂体-性腺轴。增加大鼠睾丸/附睾湿重，促进睾酮、HCG分泌。提高精子活力指数^[46]。五味子增强抗氧化酶活性，清除氧自由基。人胎盘含多种激素、酶、微量元素。调节免疫功能紊乱、增强免疫力^[47]。闫安等^[48]研究当归有抗氧化与抗炎作用。同时有抗菌、调节免疫功能、促进造血^[46,47]。续断除具有抗菌、抗炎、抗氧化作用及良好的免疫调节效应。鹿茸促进性腺功能，促进精子发生，提高性能力。鹿茸多肽促进LH、T分泌^[47]，增加大鼠睾丸、附睾性腺湿重，具有抗炎、抗氧化、抗衰老作用^[46]。黄芪原液可改善精子活动参数^[47]。益母草有防止血小板非正常聚集和血栓形成，改善血液黏度和微循环，还有利尿、抗菌作用^[46，47]。牡蛎改善大鼠细胞免疫功能^[46]。神曲含多种消化酶、B族维生素，改善食欲，调节胃肠功能和肠道菌群^[47]。丹参能够祛瘀生新, 行而不破, 补散均有, 起到活血、化瘀、止痛、养血、生血等作用^[49-52]，阻碍血小板聚集、抗血栓形成, 改善血液流变学；改善肝微循环、降血脂等作用^[53,54]。橘核具有镇痛抗炎作用^[55]。

综上，丹橘强精煎所选用的多数药物具有抗氧化、消炎、对抗损伤、提高免疫力或改善血液循环、调节胃肠功能等作用。部分药物促进精子发生。

麒麟丸由首乌、菟丝子、覆盆子、怀山药、仙灵脾、青皮、党参、枸杞子等十五味中药组成^[56]，是在传统中医学“肾主生殖”理论的指导下, 在朱丹溪五子衍宗丸基础上制备的一种治疗不孕不育的一种中成药, 目前较为广泛地应用于男性少弱精子症患者的临床治疗^[56]。张石军等^［57］研究发现，麒麟丸治疗少弱精子症患者后，血清中卵泡刺激素( FSH) 、黄体生成素( LH) 水平下降，而睾酮( T) 水平升高，精浆中酸性磷酸酶( ACP) 、腺苷酸环化酶( AC) 、α-葡萄糖苷酶( α-Glu) 、果糖( Fru) 水平升高，磷酸二酯酶( PDE) 水平下降。说明麒麟丸作用是多方面的，对于生殖激素水平的调节、氧化应激损伤的修复、精子存活的微环境等各个方面，均有作用。以往的研究均存在一个问题，就是没有一个随机双盲对照研究。因此在循证医学证据上还不够。麒麟丸治疗男性少弱精子症的meta 分析中，7 篇ＲCT 文献1250 例患者，证实麒麟丸可有效提高a 级精子率和精子浓度并可改善配偶妊娠率^［58］。毛加明^[59]等人最近进行的一项严格随机双盲对照研究，进一步验证了麒麟丸在特发性少、弱精子症患者的治疗中效果显著，能够显著地改善精子的活力，增加精子数量和PR精子数，提高了男性的受孕能力；而且随着治疗时间的延长，效果更加显著；没有明显的药物不良反应，具有较好的安全性。

7. 小结

本观察以畸形精子症患者为观察对象，与麒麟丸对照观察丹橘强精煎对畸形精子症的治疗作用。对患者治疗前后采用CFT-9201型精子质量检测系统和按Diff-quick染色试剂盒说明进行进行精子形态分析。结果显示：两组治疗后精子畸形率均较治疗前改善（P＜0.05）,表现为正常形态精子比例增加，头部缺陷和尾部缺陷的精子所占比例明显下降，丹橘强精煎作用表现得更为明显（P＜0.05）。治疗后两组中医症候积分均降低。这表明丹橘强精煎对畸形精子症有较好的治疗作用，能改善临床症状，降低畸形精子百分率，改善精子质量，提高妊娠率。

8.本次观察存在不足和展望

8.1本课题研究时间较短，样本例数较少，生精周期长，未能显示出更好的疗效。

8.2由于条件所致，未能实现盲法，结论可靠性欠佳，未设置西药对照组，未能充分体现中医药治疗优势。

8.3虽然观察过程中无明显不良反应事件，但未能对全部患者进行治疗前后肝肾功能，心电图等安全性指标检测，是一大遗憾。

8.4精子畸形率仅仅是评估男性生育力的一个指标，若能结合顶体酶等指标综合判断，更为理想。

结  论

• 丹橘强精煎可一定程度上改善畸形精子症患者精子形态，能降低头部和尾部畸形百分率，改善精子质量，提高妊娠率。
• 丹橘强精煎可降低脾肾两虚患者中医症候积分，改善相关临床症状。